医保政策解读

平定县中医医院 2022-01-14 13:52:11


阳泉市城镇基本医疗保险门诊大额疾病管理暂行办法补充规定


根据我市城乡居民基本医疗保险整合相关文件要求,现对《阳泉市城镇基本医疗保险门诊大额疾病管理暂行办法》(阳医险〔2012〕3号)进行调整和补充,具体规定如下:


一、病种范围

我市城乡居民基本医疗保险制度整合后,城镇职工和城乡居民基本医疗保险门诊大额疾病(包括特殊和普通门诊慢性病,以下统称门诊大额疾病)的病种统一调整为29类,城镇职工和居民原有的2种、新农合原有的10种可作为保留病种继续按照规定享受待遇,但不再进行新增人员的认定。整合后的29类新病种如下:

(1)、尿毒症透析(包括血透、腹透、肠透、口服药物透析、血液滤过、血液灌流、终末期肾病),

(2)、器官移植后使用抗排斥免疫调节剂,

(3)、恶性肿瘤放射治疗和化学治疗(包括各类型急慢性白血病、淋巴瘤、多发性骨髓瘤、骨髓增生异常综合症、恶性组织细胞病),

(4)、肝硬化失代偿期(包括慢性中、重度病毒性肝炎),

(5)、慢性再生障碍性贫血,

(6)、血友病,

(7)、脑血管病后遗症致神经功能缺损,

(8)、高血压Ⅲ级高危和极高危,

(9)、糖尿病合并并发症(包括Ⅰ型、Ⅱ型糖尿病(需要胰岛素维持)),

(10)、冠心病(非隐匿型、合并心功能不全Ⅲ级以上(包括心肌梗塞、冠脉支架术后)),

(11)、慢性肺源性心脏病,

(12)、活动性结核(免费项目除外),

(13)、系统性红斑狼疮,

(14)、重性精神疾病,

(15)、类风湿性关节炎中(重)度,

(16)、慢性阻塞性肺疾病(包括支气管哮喘),

(17)、帕金森综合征,

(18)、风湿性心脏病(合并心功能不全经常在Ⅲ级以上(包括先天性心脏病、心脏换瓣膜术后)),

(19)、癫痫,

(20)、肾病综合症,

(21)、甲状腺功能亢进(或减退),

(22)、重症肌无力

(23)、特发性紫癜,

(24)、银屑病,

(25)、白癜风,

(26)、慢性溃疡性结肠炎,

(27)、强直性脊柱炎,

(28)、血管支架置入术后,

(29)、苯丙酮尿症。

保留的12个病种为:心肌病、脊髓损伤伴截瘫、膝关节骨性关节炎(严重肢体功能障碍)、股骨头坏死、脉管炎、慢性化脓性骨髓炎、慢性心力衰竭、心脏病并发心功能不全、脑瘫、支气管扩张、多发性皮肌炎、肾功能不全。



二、门诊大额疾病统筹基金支付标准

1、尿毒症透析(包括血透、腹透、肠透、口服药物透析、血液滤过、血液灌流、终末期肾病),器官移植后使用抗排斥免疫调节剂,分别按城镇职工和城乡居民医疗保险统筹基金最高支付限额控制。                    

2、恶性肿瘤放射治疗和化学治疗(包括各类型急慢性白血病、淋巴瘤、多发性骨髓瘤、骨髓增生异常综合症、恶性组织细胞病),肝硬化失代偿期(包括慢性中、重度病毒性肝炎),慢性再生障碍性贫血,血友病。一个保险年度内,城镇职工和城乡居民基本医疗保险统筹基金支付限额标准均调整为20000元。以上病种限一级及以上医疗机构就诊购药。

3、其余规定的门诊大额疾病病种的统筹基金最高支付限额(包括保留病种),城镇职工医疗保险统筹基金支付限额标准为每年5000元,城乡居民医疗保险统筹基金支付限额标准为每年2000元。

4、参保人员患有多个门诊大额疾病病种的,每增加一个病种,城镇职工和城乡居民还按原阳医险〔2012〕3号文件执行。

5、慢性溃疡性结肠炎和强直性脊柱炎,每种疾病在一个保险年度内,城镇职工基本医疗保险统筹基金支付限额标准为5000元,城乡居民基本医疗保险统筹基金支付限额标准为2000元,如果上述病种处于急性期,慢性溃疡性结肠炎需连续使用美沙拉嗪制剂,强直性脊柱炎按照药品目录的限制条件允许需连续使用重组人Ⅱ型肿瘤坏死因子受体-抗体融合蛋白注射剂,由此导致限额标准不足者可提出申请,按照增加部分门诊大额疾病病种统筹基金支付限额业务经办流程规定,通过审批后,在一个保险年度内城镇职工每年增加5000元,城乡居民每年增加2000元。

6、城镇职工基本医疗保险统筹基金支付比例为70%,累计进入大病支付范围后,由大病统筹保险基金按90%支付;城乡居民基本医疗保险统筹基金支付比例为60%,年度内,城乡居民大病统筹基金按75%给予支付。

7、符合我市城镇基本医疗保险门诊大额疾病病种分类规定的化验检查项目,按照临床诊疗规范,城镇职工和城乡居民基本医疗保险统筹基金支付不超过限额总费用的40%。

8、现病种中在阳医险〔2012〕3号文件中未规定准入标准和用药范围的见附件1。保留病种(除心肌病、脊髓损伤伴截瘫)的用药范围见附件2。

9、苯丙酮尿症病种的支付标准按照晋人社厅发[2017]23号文件规定执行。

10、本办法执行中遇到的有关问题由市医疗保险管理服务中心负责解释。

11、本暂行办法从2018年1月1日起执行。

    


阳泉市城乡居民医疗保险政策待遇及管理服务实施细则(实行)


一、参保登记及缴费


(一)参保登记

1、城乡居民。按照属地原则,城乡居民以所在乡镇(街道)、行政村(社区)为单位,统一办理参保登记和个人医疗保险费代征工作,有条件的县(区)可通过银行pos机、银行营业网点,以及社保卡、银行卡代扣代缴功能进行缴费。

农村居民尚未发放使用社会保障卡的仍以家庭为单位参保缴费(学生仍以学校为单位参保登记缴费)。

流动人员在居住地参保登记缴费。

现羁押于看守所、拘留所、收容教育所、,。

2、在校学生。中小学生和大中专院校等全日制在校学生以学校为单位进行参保登记缴费。

3、新生儿。新生儿可到户籍所在地的行政村(社区)或将要落户的行政村(社区)按规定办理参保登记手续。

4、武警部队官兵。武警部队官兵要以部队为单位整体参保登记缴费,其个人缴费部分和各级财政补助部分由武警部队全额缴纳。

(二)参保缴费

1、需提供社会保障卡、居民身份证或户口簿原件及复印件,未申领到社会保障卡的居民需提供原新农合合作医疗证或原城镇居民医保证,近期2寸白底免冠照2张;

2、非本市户籍常住流动人口(在校大中专学生除外),需另提供《居住证》和原户籍所在地城乡居民医保经办机构出具的未参保证明,近期2寸白底免冠照2张;

3、新生儿参保登记需由代办人提供户口簿或出生医学证明;

4、被资助困难人员需同时提供相关部门认定或出具的有效证明材料:

(1)建档立卡贫困人员、低保家庭成员、特困供养人员、低收入家庭中60周岁以上老年人和未成年人、孤儿、计划生育特殊困难家庭成员,由县(区)扶贫、民政、卫计部门将截止8月底前认定的各类资助困难对象信息数据于9月20日前提供至同级县(区)医保经办机构。 

(2)县(区)扶贫、民政和卫计部门9月1日以后新认定的困难人员,务必于12月25日前仍以上述形式将信息数据提供至县(区)医保经办机构,由各县(区)经办机构及时导入阳泉市城乡居民基本医疗保险信息管理系统。

(3)重度残疾人,仍需到各征缴经办点办理参保登记手续,、二级)。

被资助困难人员个人缴费部分由财政或城乡医疗救助资金给予全额资助。



二、门诊就医待遇结算

(一)门诊统筹

我市城乡居民门诊统筹基金筹资标准提高到每人每年100元。门诊统筹基金将主要用于支付参保患者本人在“定点医疗机构”发生的医药费、医事服务费、家庭医生签约服务费和门诊大额疾病以及门诊慢性病等费用的报销。其中:门诊补偿费用50元(可就近选择二级及二级以下定点医疗机构使用),用于支付参保患者本人发生的医药费、医事服务费,当年未使用完的可年度累计结转;家庭医生签约服务费20元(不结转,定点医疗机构不得对已签约参保人员再收取一般诊疗费);门诊统筹30元(不结转),用于参保患者门诊大额疾病医药费用的报销。

(二)门诊大额疾病

1、适用范围

门诊大额疾病,是指临床诊断依据明确、病情相对稳定,确需在门诊长期治疗的,其符合规定的门诊医疗费可纳入医疗保险统筹基金支付范围的特殊慢性病。凡参加城乡居民医疗保险的参保人员,患有符合本办法规定的门诊大额疾病病种的,均可提出申请。

2、纳入统筹基金支付范围的门诊大额疾病病种名称

纳入城乡居民医疗保险基金支付范围的门诊大额疾病共有29类(37种)。即:(1)尿毒症透析(包括血透、腹透、肠透、口服药物透析、血液滤过、血液灌流、终末期肾病),(2)器官移植后使用抗排斥免疫调节剂,(3)恶性肿瘤放射治疗和化学治疗(包括各类型急慢性白血病、淋巴瘤、多发性骨髓瘤、骨髓增生异常综合症、恶性组织细胞病),(4)肝硬化失代偿期(包括慢性中、重度病毒性肝炎),(5)慢性再生障碍性贫血,(6)血友病,(7)脑血管病后遗症致神经功能缺损,(8)高血压Ⅲ级高危和极高危,(9)糖尿病合并并发症(包括Ⅰ型、Ⅱ型糖尿病(需要胰岛素维持)),(10)冠心病(非隐匿型、合并心功能不全Ⅲ级以上(包括心肌梗塞、冠脉支架术后)),(11)活动性结核(免费项目除外),(12)慢性肺源性心脏病,(13)系统性红斑狼疮,(14)重性精神疾病,(15)类风湿性关节炎中(重)度,(16)慢性阻塞性肺疾病(包括支气管哮喘),(17)帕金森综合征,(18)风湿性心脏病(合并心功能不全经常在Ⅲ级以上(包括先天性心脏病、心脏换瓣膜术后)),(19)癫痫,(20)肾病综合症,(21)甲状腺功能亢进(或减退),(22)重症肌无力,(23)特发性紫癜,(24)银屑病,(25)白癜风,(26)慢性溃疡性结肠炎,(27)强直性脊柱炎,(28)血管支架置入术后,(29)苯丙酮尿症。

保留的12个病种为:心肌病、脊髓损伤伴截瘫、膝关节骨性关节炎(严重肢体功能障碍)、股骨头坏死、脉管炎、慢性化脓性骨髓炎、慢性心力衰竭、心脏病并发心功能不全、脑瘫、支气管扩张、多发性皮肌炎、肾功能不全。

所患疾病未纳入上述29类病种的建档立卡贫困人口,仍执行原新农合35种特殊慢性病。

3、门诊大额疾病病种认定医院

(1)门诊大额疾病病种在阳泉市第一人民医院、阳泉市第二人民医院、阳泉市第三人民医院、阳煤集团总医院、阳泉市中医医院、平定县人民医院、盂县人民医院认定。

(2)肿瘤疾病在阳泉市肿瘤研究所认定,重度精神分裂症在阳泉市精神康宁医院认定。

 4、申报审批程序

申报材料:

(1)社保卡(或参保证)、身份证及复印件;

(2)相关诊断证明材料,如:化验单、病检单、B超、彩超、CT、核磁等诊断报告;

(3)近期住院病历或门诊病历及其复印件。

申报条件:

(1)提供的病情资料必须真实,严禁伪造医疗文书。

(2)相关诊断证明及病历等资料,必须与门诊大额疾病病种的适应症相对应。

审批程序:

(1)参保人员持社保卡(参保证)、身份证及相关病情资料等申报材料,到认定医院医疗保险办公室进行初审,初审合格后发放《阳泉市城乡居民医疗保险门诊大额疾病申报审批表》;

(2)参保人员持认定医院医保办发放的《阳泉市城乡居民医疗保险门诊大额疾病申报审批表》,先由认定医院具有主治医师以上职称的专业医生填写病历摘要、诊断结果和治疗方案,再由认定医院医保办提出门诊大额疾病病种初审意见;

(3)认定医院每月25日将受理的《阳泉市城乡居民医疗保险门诊大额疾病申报审批表》及相关资料报送市医疗保险管理服务中心;

(4)市医疗保险管理服务中心定期组织门诊大额疾病病种鉴定专家进行审查。审查合格的,市医疗保险管理服务中心办理审批手续,并将参保人员享受门诊大额疾病待遇的有关信息录入阳泉市医疗保险市级统筹信息系统后,通知认定医院医保办领取提交的审批材料;

(5)认定医院医保办通知参保人员领取《阳泉市城乡居民医疗保险门诊大额疾病申报审批表》及提交的相关资料;

(6)参保人员办理了《阳泉市城乡居民医疗保险门诊大额疾病申报审批表》后,选择一所定点医疗机构办理《阳泉市城乡居民医疗保险门诊大额疾病定点医院备案表》,经参保所属的医保经办机构备案后,作为本人门诊大额疾病就诊的定点医疗机构,进行门诊大额疾病就医治疗。

5、结算管理

参保人员患有门诊大额疾病,经审核批准后,在门诊发生符合规定大额疾病医疗费用,由城乡居民医疗保险统筹基金按规定支付。

对参保人员的门诊大额疾病医疗费用,实行定点管理和定额控制。符合享受门诊大额疾病待遇的参保人员,每年自主选择一所定点医疗机构,报参保所在的医疗保险经办机构核准备案后,作为本人门诊大额疾病的定点医疗机构,一年内不得变更。参保人员涉及门诊大额疾病的看病就医和医疗费用结算等事项,由所选择备案的定点医疗机构按有关规定进行医疗服务和医保待遇结算管理。对参保人员患门诊大额疾病发生的应由城乡居民基本医疗保险统筹基金支付的费用,在一个保险年度内实行最高支付限额控制,低于最高支付限额控制标准的,按规定报销比例结算;高于最高支付限额控制标准的,按规定的最高支付限额控制标准结算。

病种限额标准具体如下:

(1)尿毒症透析(包括血透、腹透、肠透、口服药物透析、血液滤过、血液灌流、终末期肾病),器官移植后使用抗排斥免疫调节剂,按城乡居民基本医疗保险统筹基金最高支付限额控制。                               

(2)恶性肿瘤放射治疗和化学治疗(包括各类型急慢性白血病、淋巴瘤、多发性骨髓瘤、骨髓增生异常综合症、恶性组织细胞病),肝硬化失代偿期(包括慢性中、重度病毒性肝炎),慢性再生障碍性贫血,血友病。一个保险年度内,城乡居民基本医疗保险统筹基金支付限额标准调整为20000元。以上病种限一级医疗机构就诊购药。

(3)其余规定的门诊大额疾病病种的统筹基金最高支付限额(包括保留病种),城乡居民基本医疗保险统筹基金支付限额标准为每年2000元。参保人员患有多个门诊大额疾病病种的,每增加一个病种,城乡居民基本医疗保险统筹基金支付限额标准每年增加1000元。相关政策按原阳医险〔2012〕3号文件执行。

(4)慢性溃疡性结肠炎和强直性脊柱炎,每种疾病在一个保险年度内,城乡居民基本医疗保险统筹基金支付限额标准为2000元,如果上述病种处于急性期,慢性溃疡性结肠炎需连续使用美沙拉嗪制剂,强直性脊柱炎按照药品目录的限制条件允许需连续使用重组人Ⅱ型肿瘤坏死因子受体-抗体融合蛋白注射剂,由此导致限额标准不足者可提出追加限额申请。按照增加部分门诊大额疾病病种统筹基金支付限额业务经办流程规定,通过审批后,在一个保险年度内城乡居民每年增加2000元。

(5)苯丙酮尿症病种的支付标准按照晋人社厅发〔2017〕23号文件规定执行。

一个保险年度内,参保人员既有住院医疗费,又有规定门诊大额疾病病种门诊医疗费的,统筹基金的支付限额按上述标准分别计算,但统筹基金的累计支付限额,不得超过城乡居民基本医疗保险统筹基金年度最高支付限额。

参保人员每月发生的门诊大额疾病医疗费用,实行单独计算,不设起付线,对符合我市城乡居民基本医疗保险门诊大额疾病规定病种的用药范围、检查标准的医疗费用(其中:40%用于化验、检查),由所选择备案的定点医疗机构直接结算,城乡居民基本医疗保险统筹基金支付比例为60%。

对建档立卡贫困人口,门诊医保目录内的费用按新定门诊大额疾病病种限额支付标准执行,支付限额内统筹基金支付比例为100%。

 6、长期居住异地参保人员门诊大额疾病待遇

长期居住异地参保人员申报门诊大额疾病时,需持社保卡或参保证、相关申报材料及《阳泉市城乡居民医疗保险门诊大额疾病申报审批表》,经参保地认定医院具有主治医师以上职称的专业医生填写病历摘要、诊断结果和治疗方案,填写完整后持上述资料到阳泉市医疗保险管理服务中心进行门诊大额疾病审批。经批准,符合城乡居民医疗保险统筹基金支付条件的门诊大额疾病患者,依据《阳泉市异地定居参保人员备案表》,在当地选定其中的一所定点医疗机构,作为本人门诊大额疾病就诊的定点医疗机构就医购药。于次年2月底以前持《阳泉市城乡居民医疗保险门诊大额疾病申报审批表》、《阳泉市异地定居参保人员备案表》、购药处方、检查结果、门诊收据、社保卡或参保证原件复印件等资料,到参保地医疗保险经办机构办理报销手续。

(三)在校生门诊医疗费用

在校学生发生意外伤害的门诊医疗费用纳入意外伤害保险基金支付范围。意外伤害保险基金支付门诊意外伤害医疗费用起付线为100元,支付比例为60%,由参保地医保经办机构结算。

1、结算所需材料:由学校出具的证明(由班主任签字,并加盖学校的公章,证明内容要写明时间、地点、人物、事件发生过程,要真实符合实际情况)、因外伤发生的门诊票据,本人参保证复印件,送票人的身份证复印件,及监护人银行卡复印件。

2、结算时限:20个工作日内结算。

3、学校证明样式(见附件)。

(四)重大疾病待遇

对已纳入“按病种付费”病种的重大疾病,按现行政策执行;对未纳入的病种,在省新的文件出台之前,仍按原相关规定执行。

(五)门(急)诊死亡待遇

参保城乡居民在医疗机构急诊就诊留观期间抢救无效死亡的,其急诊期间发生的符合基本医疗保险规定的门急诊医疗费用,纳入城乡医疗保险统筹基金支付范围,不设起付线,按照对应住院结算标准实行单独结算。



三、住院就医待遇结算

(一)本市定点机构

城乡居民基本医疗保险基金的支付设立起付标准、支付比例和年度最高支付限额。

1、起付标准及支付比例:

参保人员在年内二次以后住院费用报销起付标准按上表起付标准降低50%。

2、关于定点医疗机构的分类等级和县域内医疗机构的范围:

县域内医疗机构,是指属于县级卫计部门主管的医院,包括乡镇卫生院;

市级医院,是指属于市级卫计部门主管的医院;

省级医院,是指属于省卫计部门主管的医院;

民营医院原则上参照公立医院管理权限标准执行。

3、待遇支付限额

城乡居民基本医疗保险限额为一个年度内基本基金累计最高支付7万元。

4、待遇结算办法

(1)参保人员在本市范围内定点医疗机构发生住院费用,16周岁(含16周)以上参保人员持社会保障卡在定点医疗机构直接结算,16周岁以下没有领到社会保障卡的参保人员持参保证、身份证在定点医疗机构直接结算;进入大病保险范畴由定点医疗机构同基本基金同步即时结算。

(2)参保人员在本市范围内定点医疗机构发生住院费用,由于网络原因、年终结转等原因未在定点医疗机构结算的,全额结算后到所属参保地医保经办机构办理结算。

办理结算需携带资料:出院证,收据,明细清单,情况说明(主要写明未在医院报销的原因,无需社区盖章,情况说明要由经办机构中心负责人或委托负责人审批),本人社保卡(参保证)、本人或监护人银行卡和身份证原件复印件,送票人身份证复印件。

办理结算时限:20个工作日内结算完毕。

(二)转诊管理

参保人员在本市定点医疗机构住院期间,因病情需要转往本市其它定点医疗机构进行X-射线计算机体层摄影装置(CT)、立体定向放射装置(r-刀、X-刀、超声刀、钛激光刀、激光刀)、心脏及血管造影X线机(含数字减影设备)、核磁共振成像装置(MRI)、单光子发射电子计算机扫描装置(SPECT)、彩色多普勒仪、医疗直线加速器等大型医疗设备检查的,必须由救治医疗机构主治医师填写《阳泉市城乡居民医疗保险参保人员转诊审批表》,经科室主任签字同意并报救治医疗机构医保办公室核准后,其发生的符合规定的转诊费个人先自付10%,然后由救治医疗机构按政策规定直接结算。救治医疗机构要将参保患者的《阳泉市城乡居民医疗保险参保人员转诊审批表》、检查报告单及转诊费用票据等资料留存,以备核查。参保人员未按规定办理转诊审批的转诊费用,城乡居民医疗保险统筹基金不予支付。

(三)转院管理

1、转院要求:

转院原则上遵循分级诊疗原则,转往市外就医医院必须是省级或省级以上公立医院;参保患者转往同一医疗机构的转院有效期为三个月,肿瘤患者转往同一医疗机构的转院有效期为十二个月。

2、转院条件:

(1)经本市具有转院资质的定点医疗机构检查会诊后仍难以确诊的疑难病症;

(2)诊断明确,治疗有明确有效的方法,并符合基本医疗范围,但本市无治疗条件。

(3)须在规定定点医疗机构办理转院:

阳泉市第一人民医院、阳泉市第三人民医院、阳泉煤业集团有限责任公司总医院、盂县人民医院(限盂县参保患者)、平定县人民医院(限平定县参保患者)、阳泉市第二人民医院(限郊区参保患者)、阳泉市儿童医院(限婴幼儿患者、限转往省内医疗机构)、阳泉市精神康宁医院(限精神病患者)。

3、转院流程:

(1)由首诊大夫提出并填写《阳泉市城乡居民医保转院备案表》(一式2份),科室行政主任复核签字,所在医院医保办审核,并加盖公章;

(2)参保人员持《阳泉市城乡居民医保转院备案表》、社保卡,到所属参保地医疗保险经办机构备案,并加盖公章后方可转外地住院治疗。

4、持社保卡刷卡直接结算。参保人员办理备案登记后,持参保人员的社会保障卡到省级或省外公布的全国异地定点医疗机构中住院就医,可直接报销。

5、全额结算后到所属参保经办机构报销结算。转院参保人员未能在转入地医疗机构住院时直接结算的,提供以下资料回所属参保地的医疗保险经办机构结算:

(1)《阳泉市城乡居民医疗保险异地居住备案表》原件;

(2)出院证明或诊断证明书原件(盖章),需注明出入院时间;

(3)住院结算收费票据原件(盖章机打),需是财政或税务部门出具的;

(4)住院费用明细汇总清单原件(盖章);

(5)住院病历复印件(盖章)(包括病历首页、住院志、手术记录、介入治疗记录、辅助检查资料、出院小结、长期医嘱、临时医嘱等);

(6)患者本人城乡居民社会保障卡,无法提供社会保障卡的城乡居民需提供参保证、身份证、户口本原件复印件,及患者本人的银行卡。

6、结算标准:

(1)支付标准和支付比例按医保制度相关规定执行;

(2)有《转院备案表》且费用清单上已标明甲、乙、丙类的,按清单标明的结算,未标明的按我市相关规定结算;

(3)未按规定开具《转院备案表》的,比例降低10%,不论清单是否标明分类都按我市相关规定结算。

7、结算时限:

原则上医保经办机构在受理后次日算起30个工作日内完成整个审核流程并通知患者签字结算;特殊情况,如:发生医疗费用金额较大、跨省就医、受理资料难以辨明真伪等情况,可延长至60个工作日。

(四)异地备案结算

1、备案人员范围:

长期在异地居住人员是指随父母或子女在异地居住生活一年以上的城乡居民。

2、备案资料:

(1)社会保障卡、城乡居民参保证(特指16周岁以下的参保人员);

(2)申请人异地居住相关证明。异地居住证原件及复印件;16周岁以下的参保人员无法提供居住证的,需提供常住地监护人的居住证或者户籍证明,以及常住地的社区居住证明。

3、备案流程:

(1)办理异地就医备案登记前,备案人或代办人持备案人的社会保障卡到所属医保经办机构进行“社会保障卡”环境测试;

(2)备案人或代办人到所属医保经办机构窗口提交异地备案资料;

(3)医保经办机构人员将符合条件的参保人员信息录入到系统中。

4、变更、终止备案规定:

(1)备案地点变更。办理异地就医备案后,备案地点一年内不得变更,一年后需变更的须重新办理异地备案登记,并将备案人手中原《阳泉市城乡居民医疗保险异地居住备案表》原件交还所辖医保经办机构。

(2)终止备案。参保居民迁回统筹区域、不在异地长期居住,或因病情需要回统筹区域内定点医疗机构长期住院治疗的,取消异地备案手续。由备案人或者代办人到所辖医保经办机构填写终止异地备案申请表,交还备案人手中原《阳泉市城乡居民医疗保险异地居住备案表》并在医保异地备案业务系统中做终止处理,终止后一年内不得重新办理异地就医备案。

5、即时结算:

参保人员办理异地备案登记后,持参保人员的社会保障卡到省级或省外公布的全国异地定点医疗机构中住院就医,可直接报销。

6、经办机构报销结算:

备案参保人员未能在备案地医疗机构住院时直接结算的,提供以下资料回所属参保地医疗保险经办机构结算:

(1)《阳泉市城乡居民医疗保险异地居住备案表》原件;

(2)出院证明或诊断证明书原件(盖章),需注明出入院时间;

(3)住院结算收费票据原件(盖章机打),需是财政或税务部门出具的;

(4)住院费用明细汇总清单原件(盖章);

(5)住院病历复印件(盖章)(包括病历首页、住院志、手术记录、介入治疗记录、辅助检查资料、出院小结、长期医嘱、临时医嘱等);

(6)患者本人城乡居民社会保障卡,无法提供社会保障卡的城乡居民需提供参保证、身份证、户口本原件复印件,及患者本人的银行卡。

7、结算标准:

(1)支付标准和支付比例按医保制度相关规定执行;

(2)有《异地居住备案表》且费用清单上已标明甲、乙、丙类的,按清单标明的结算,未标明的按我市相关规定结算;未按规定开具《异地居住备案表》的,比例降低10%,不论清单是否标明分类都按我市相关规定结算。

8、结算时限:

原则上医保经办机构在受理后次日算起30个工作日内完成整个审核流程并通知患者签字结算;特殊情况,如:发生医疗费用金额较大、跨省就医、受理资料难以辨明真伪等情况,可延长至60个工作日。

(五)急诊转住院

1、急诊范围:

(1)参保居民因急诊、急救就近在非定点医疗机构住院。

(2)参保居民外出、旅游、探亲期间等情况因急诊、急救在统筹区域外当地定点医疗机构住院。

(3)参保居民在定点医疗机构或非定点医疗机构经门诊紧急诊治后未住院或未在同一家医疗机构住院的,其急诊门诊费用住院统筹基金不予支付(急诊死亡除外);门急诊与住院时间未间断且在同一家医院住院的,其急救门诊费用可并入住院医疗费用结算。

(4)参保居民因突发疾病在门诊抢救死亡所发生的医疗费用。

2、结算办法:

(1)本市内发生急诊的参保人员具备条件且符合规定的在本市定点医疗机构按有关政策进行直接结算。本市外需全额结算后到所属医保经办机构结算。

(2)参保人员由于在非定点医疗机构就医、异地就医、未即时结算的,提供以下资料回所属参保地医疗保险经办机构结算:

(1)急诊就医申请,急诊证明;

(2)出院证明或诊断证明书原件(盖章),必须注明出入院时间;

(3)门急诊结算票据原件、住院结算收费票据原件(盖章机打),需是财政或税务部门出具的;

(4)住院费用明细汇总清单原件(盖章);

(5)住院病历复印件(盖章)(包括病历首页、住院志、手术记录、介入治疗记录、辅助检查资料、出院小结、长期医嘱、临时医嘱等);

(6)患者本人城乡居民社会保障卡,无法提供社会保障卡的城乡居民需提供参保证、身份证原件复印件,以及患者本人的银行卡。

(六)生育住院

1、待遇享受的条件

参加城乡居民医疗保险缴费连续满两年的参保人员(含原新农合和原城镇居民基本医疗保险),在定点医疗机构发生的生育费用,由城乡居民医疗保险基金定额支付。

2、待遇结算标准

对于符合国家计划生育政策的育龄妇女生育住院的医疗费用实行定额补助。定额补助标准:自然引产、足月顺产补助1000元,剖宫产补助3000元;因生育引起并发症等医疗费用,按照普通疾病住院标准结算。

育龄妇女发生的生育医疗费用低于定额标准的按实际报销,高于定额标准的按定额标准结算。

育龄妇女发生流产,妊娠时间在210天以下的,城乡居民医疗保险基金不予结算。

3、生育报销所需资料及结算时限

(1)对于符合国家计划生育政策的育龄妇女生育住院即时结算的,出院时需向定点医疗机构提供生育服务证等相关证明资料。

(2)对出院时无法及时提供生育服务证等资料证明的育龄妇女在所属参保地医保经办机构报销,需提供的资料有:出院证、结算单、费用明细清单,出生证原件及复印件,生育服务证原件及复印件,本人社保卡(参保证)原件及复印件;如果属于引产费用需医院提供详细的诊断明细。

结算时限:20个工作日内进行结算。



四、大病保险

参保居民住院及门诊大额疾病医疗费用医保目录内个人自付超过1万元以上部分,由大病保险资金统一按75%的比例支付,在一个年度内参保患者大病保险资金按规定支付的最高限额为40万元。

对于低保家庭成员、特困供养人员、低收入家庭60周岁以上的老年人和未成年人、丧失劳动能力的重度残疾人参加城乡居民医疗保险的,大病保险起付线标准为5000元。



五、意外伤害保险

(一)实施范围

全市参加城乡居民医疗保险的城乡居民发生的,符合医疗保险基金支付范围的意外伤害。

意外伤害是指因遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的、无责任人的客观事件致使身体受到伤害。

(二)受理流程

所有参保居民发生的意外伤害案件并进行住院治疗的,应于当日进行报案。由所选定点医疗机构主治大夫填写《阳泉市城乡居民外伤医疗费用受理认定表》(一式两份)并由医院医疗保险办公室盖章,到所属医保经办机构进行备案,当日无法备案的要电话通知所属医保经办机构,由全市各医疗保险经办机构合署专职办公人员进行受理;在校生意外伤害的门诊费用在治疗完毕后三日内到所属医保经办机构进行备案,填写《阳泉市城乡居民外伤医疗费用受理认定表》。

(三)稽核流程

接到报案后,稽核人员在3个工作日(节假日顺延)内进行稽核调查,稽核结果要及时反馈案件受理人员。稽核程序及认定标准均按照阳泉市医疗保险规定政策执行。如对案件有异议,均由承办商业保险公司与市医疗保险管理服务中心研究解决。

(四)医疗费用支付流程

费用报销比例与结算流程仍按照市医疗保险管理服务中心标准执行。当月基金由定点医疗机构先行垫付,次月由医疗保险经办机构、保险公司一并同定点医疗机构结算。

(五)意外伤害认定及理赔时效

1、市内定点医疗机构就医的参保居民认定情况

情况一:认定是属于报销范围的,承保商业保险公司出具认定书,通知患者及医院,进行系统即时结算。

情况二:认定不属于报销范围的,承保商业保险公司出具认定书,通知患者及医院,相关医疗费用由个人完全自费。

情况三:对于事实不清,难以短时期内认定的,承保商业保险公司通知患者待治疗完毕后先行全额支付医疗费用,携相关资料到所属医保经办机构认定,待认定结果确定后按相关规定处理。

 2、异地备案参保居民因外伤住院的情况:

参保患者或患者委托人当天通过电话进行报案,受理人代为填写《阳泉市城乡居民外伤医疗费用受理认定表》,受理人员三日内(节假日顺延)通过商业保险公司当地服务网络对发生的意外伤害案件进行稽核,并做好反馈。所发生的医疗费由患者本人全额垫付。待治疗完毕,符合规定的告知其携相关资料到所属医保经办机构进行处理。

3、以上所有案件均在阳泉市医疗保险管理服务中心进行登记报备,并在阳泉市医疗保险管理服务中心的监督下进行核查。

4、若为二次手术需再次认定,材料同上,需带第一次《阳泉市城乡居民外伤医疗费用受理认定表》。

5、结算赔付时效:发生在本市合规的意外伤害医疗费用由我市定点医疗机构即时结算,在市外合规意外伤害医疗费用由县区医保经办机构受理认定后在7个工作日内完成理赔结算。



六、定点医疗机构待遇结算

参保人员患病须住院治疗时,凭本人社保卡(参保证)到定点医院办理住院手续,预缴部分住院押金,定点医院医务人员应当认真核对证件信息。出院结算时,在本市定点医疗机构住院发生的符合城乡居民医疗保险基金支付范围的医疗费用,其中应由个人自付部分,由个人以现金方式支付;应由统筹基金支付的部分,由定点医疗机构先行垫付,次月由城乡居民医疗保险经办机构及商保公司按有关规定支付。

参保城乡居民发生的医疗费用有下列情形之一的,统筹基金不予支付: 

(1)服务项目类。挂号费、院外会诊费、病历工本费等。出诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费、优质优价费、自请特别护士等特需医疗服务。

(2)非疾病治疗项目类。各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术等;各种减肥、增胖、增高项目;各种健康体检;各种预防、保健性的诊疗项目(除围产期保健);各种医疗咨询、医疗鉴定。

(3)诊疗设备及医用材料类。应用正电子发射断层扫描装置(PET)、电子束CT、眼科准分子激光治疗仪等大型医疗设备进行的检查、治疗项目;眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具;各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械;物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料。

(4)治疗项目类。各类器官或组织移植的器官源或组织源;除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或组织移植;近视眼矫形术;气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、磁疗等辅助性治疗项目。

(5)其他。各种不育(孕)症、性功能障碍的诊疗项目;各种科研性、临床验证性的诊疗项目。

(6)就(转)诊交通费、急救车费;空调费、电视费、电话费、婴儿保温箱费、食品保温箱费、电炉费、电冰箱费及损坏公物赔偿费;陪护费、护工费、洗理费、门诊煎药费;膳食费;文娱活动费以及其他特需生活服务费用。

(7)国家和省基本药物目录、基本医疗保险药品目录以外的药品。

(8)在国外或者香港、澳门特别行政区以及台湾地区治疗的;按照国家和省规定应当由个人自付的。

(9)在城乡居民基本医疗保险非定点医疗机构就诊的,但急诊除外。

(10)国家和省、市规定的其他应由个人自付的项目。

(11)未按规定期限申报结算的住院医疗费用(城乡居民医保费用最迟结算时间为次年2月底)。

(12)私自涂改处方或自行开方索取的药品费用。

(13)因违法犯罪、打架、斗殴、酗酒、自残、自杀、吸毒以及交通事故、医疗事故等发生的医疗费用。



 七、建档立卡贫困人员医保待遇

(一)个人缴费全额资助

建档立卡贫困人口执行城乡居民医疗保险缴费标准。个人缴费部分由财政部门给予全额资助。

(二)门诊大额疾病待遇水平

对建档立卡贫困人口,仍执行原新农合35种特殊慢性病,门诊医保目录内的费用按新定门诊大额疾病病种限额支付标准执行,支付限额内统筹基金支付比例为100%。

(三)住院医保目录内费用实行兜底保障

1、按照城乡居民基本医疗保险和大病保险报销政策,两项保险分别平均报销75%。

2、在县域内、市级、省级住院,个人年度自付封顶额分别为0.1万元、0.3万元、0.6万元。

3、个人自付封顶额之上的费用,全部由城乡居民医保基金承担。

(四)住院医保目录外费用报销85%

鼓励医疗机构充分使用医保目录内规定的医疗服务,规范诊疗行为,鼓励患者就近就医,支持分级诊疗。

1、各级定点医疗机构要严格控制医保目录外费用,以帮助参保人员最大限度享受医保待遇。医保目录外费用占总费用的比例要严格控制,其中在县域内医疗机构目录外费用占比不超过15%,市级医疗机构不超过20%,省级医疗机构不超过30%。凡超过控制比例的费用均由医疗机构自行承担。

2、目录外控制比例范围内的费用,由补充医疗保险按85%的比例给予报销,其余由个人承担。如结转下一年度的补充医疗保险资金较多时,可根据实际情况适当调高下一年度报销比例。

3、在省外医疗机构的住院费用,按照城乡居民医疗保险统一的待遇标准执行。



八、本城乡居民医疗保险政策待遇及管理服务实施细则由阳泉市医疗保险管理服务中心负责解释,自2018年1月1日起执行。